اتقدم الي سعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل في يوم.................. الموافق..../......./................هــ
من الساعة....................... حتي الساعة..............
وذلك لاسباب التاليه:-
1-.................................................. ...................................
2-.................................................. ...................................
3-.................................................. ...................................
4-.................................................. ...................................
5-.................................................. ...................................
كما اتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطه العليا بالمنزل بان اعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها ادناه في حالة تاخري في الحضور في الوقت المحدد.
_________خاص بالاستعمال الرسمي(يعبا هذا النموذج من قبل الزوجه فقط _______
__________________________________________________
بعد الاطلاع علي طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب , وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف الطلب قررنا نحن "الزوجه" امرنا بماهو اتي:
@ يسمح للزوج بالخروج من الساعه............حتي الساعه............ بناء علي ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج
@ عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للاسباب التالية:
*عدم انتهاء مدة العقوبه الساريه من البند( ) في تاريخ....../..../......هـ او
*لتجاوز مقدم الطلب العددالاعلي من التصاريح لهذا الشهر.او
*نظرا لتعكر مزاج الزوجه هذا اليوم او
* لم يفي الزوج اليوم باعمال المطبخ او
*نظرا لرغبتنا الذهاب للاسواق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الاطفال او
*نظرا للاناقه الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك في سبب الخروج
بند 1_النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة (000)يوم
بند 2_الحرمان من الحقوق الزوجيه لمدة (000)يوم
بند 3_الحرمان من المصروف لمدة (0000)يوم
بند4_الحرمان من استخدام الهاتف لمدة (0000)يوم
بند 5_العبوس والتكشير في الصباح والمساء 0
بند6_مصادرة الجوال والبيجر 0
بند 7_المنع من مشاهدة القنوات اللبنانيه مع مشاهدة القناة السودانيه لمدة (0000)يوم
العضو الأكثر نشاطاً هذا اليوم 
العرض الشجري
