أنا زوجك الموقع أدناه / ............................
أرجو منكم الموافقة الكريمه على طلب تصريح خروجى من المنزل
فى يوم / / 2009 م من الساعه ....... إلى الساعه....
وذلك للأسباب التاليه ..................................................
كما أتعهد لكم بصفتكم السلطة العليا فى المنزل بالعودة فى الوقت المحدد لإنتهاء التصريح متحملاً أية عقوبة تنص عليها لائحه العقوبات أدناه
التوقيع
الزوج المخلص/ ................................
***********
خاص للإستعمال الرسمي ( الزوجه فقط )
بعد الإطلاع على طلب تصريح الخروج من المنزل والمقدم من المذكور عاليه وبالنظر لمبررات الخروج المرفقه مع الطلب والمؤيده بالمستنداات الرسميه الموثقه وملفه لدينا ولائحة العقوبات أدناه
أمرنا نحن الزوجه /............................ وبصفتنا السلطه المناط بها إستصدر ذلك الأمر بما يلي :-
1- الموافقه على طلب تصريح الخروج للمذكور من الساعه .......... إلى الساعه................
2- بعدم الموافقة على طلب تصريح الخروج للأسباب الأتيه
• نظراً لمخالفة توقيت التصريح السابق
• لأناقته الزائدة والتى تثير الشبه فى الجهه التى يقصدها
• لموافقة وقت الخروج مع وقت جلوسه مع الأطفال
• لتمرده الزائد فى الفتره الأخيره على الأوامر
• مزاجنا اليوم ليس مؤهل للسماح له بالخروج .
توقيع
الزوجه /........................
التاريخ / / 2009م ـ
******************
لائحة العقوبات
1- نوم إنفرادي وبدون عشاء لمدة ( 4 أيام ) على أن تكون بدايتها يوم خميس
2- قطع المصروف اليومى لمدة (10 أيام )
3- منع المكالمات المنزليه لمدة ( 30 يوم )
4- العبوس صباحاً والتكشير مساءً لمدة ( 60 يوم )
5- المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ويلتزم بمشاهدة السودان واليمن لمدة( 60 يوم )
6- زيارة أم الزوجة لمده ( أسبوع )
7- إستلام الأعمال اليوميه طبخ - مسح - غسيل لمدة ( 14 يوم ).................. ...........................
العضو الأكثر نشاطاً هذا اليوم 
العرض الشجري
